(в редакции Приказа Главтрудсоцзащиты от 16.09.2015 N 306)
В управление социальной защиты
населения по _________________
(району, городу)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)
проживающая(ий) (пребывающая(ий) по адресу: ______________________________,
_______________________________________________, тел. _____________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Паспорт | серия | номер | при перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства | дата регистрации по месту проживания (пребывания) |
дата выдачи | ||||
кем выдан |
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения ребенка |
1. |
Заявляю, что ребенок, на которого прошу назначить ежемесячную денежную
выплату, а также предыдущие дети, которые учтены при определении
очередности рождения детей, являются рожденными одной матерью. ____________
(подпись
заявителя)
Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие
документы:
N | Наименование документа | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
Заявляю, что за период с "___" ______________ 20__ г. по "___" ____________