Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКАНСКОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА (с изменениями на: 03.03.2017)

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по предоставлению
республиканского материнского
(семейного) капитала

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ РЕСПУБЛИКАНСКИМ МАТЕРИНСКИМ (СЕМЕЙНЫМ) КАПИТАЛОМ

ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении республиканским материнским (семейным) капиталом

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1.  Справка  на  республиканский  материнский  (семейный)  капитал  (ее

дубликат)

Дата выдачи __________________________________________________________.

2. Статус ____________________________________________________________.

(мать, отец - указать нужное)

3. Дата рождения _____________________________________________________.

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________.

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

(наименование, серия и номер

__________________________________________________________________________.

документа, кем и когда выдан)

6. Принадлежность к гражданству _______________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

__________________________________________________________________________.

7.   Страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) _________________________________________________________________.

8. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

__________________________________________________________________________.

9. Сведения о представителе гражданина ________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________.