ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении республиканским материнским (семейным) капиталом
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Справка на республиканский материнский (семейный) капитал (ее
дубликат)
Дата выдачи __________________________________________________________.
2. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец - указать нужное)
3. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(наименование, серия и номер
__________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
__________________________________________________________________________.
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _________________________________________________________________.
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
__________________________________________________________________________.
9. Сведения о представителе гражданина ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.