Форма
Директору бюджетного учреждения социального обслуживания населения Орловской области "Центр социального обслуживания населения ___________________ района"
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________
(место жительства: почтовый индекс, район (город) улица, дом, корпус, квартира)
Номер телефона: _____________________________
заявление.
Прошу оказать адресную социальную помощь в рамках областной социальной программы на частичное возмещение расходов по газификации жилых помещений, принадлежащих неработающим пенсионерам на праве собственности и являющихся местом их жительства, проводимой в 2013 году.
В настоящее время не работаю.
Реквизиты расчетного счета, открытого в кредитном учреждении: ____________________________________________________________________
Даю согласие на обработку указанных персональных данных специалистом бюджетного учреждения социального обслуживания населения Орловской области "Центр социального обслуживания населения ______________________________ района" с целью предоставления адресной социальной помощи в рамках областной социальной программы "Укрепление материально-технической базы учреждений социального обслуживания населения и оказания адресной социальной помощи неработающим пенсионерам в Орловской области в 2013 году".
____ __________________ 2013 г. ___________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
Заявление и документы ______________________________________ на
(Ф.И.О.)
оказание адресной социальной помощи приняты ___ ________2013 года, зарегистрированы под N ______.
Подпись специалиста __________________________________________
(с расшифровкой фамилии)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы ______________________________________ на
(Ф.И.О.)
оказание адресной социальной помощи приняты ___ ________2013 года, зарегистрированы под N ______.
Подпись специалиста __________________________________________
(с расшифровкой фамилии)