В ______________________________________
________________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
________________________________________
серия _____ N ________________ документа
выдан __________________________________
________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ________________________
________________________________________
адрес места жительства: ________________
________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_______________________________________,
действующий в интересах
________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ________________
________________________________________
серия _____ N ________________ документа