Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: ___________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________ (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

4. Прошу поставить меня на учет и предоставлять жилищно-коммунальную выплату по категории ______________________________________________________________

5. Членами моей семьи, совместно проживающими со мной, являются:

______________________________ _________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)

____________________________ ____________________________________

(фамилия, имя, отчество ) (родственные отношения)

______________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)

______________________________________ __________________________________

(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)

________________________________________ _________________________________

(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)