Регистрационный номер __________________ от "_____" _____________ 20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Лицензиат _________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
___________________________________________________________________________
том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
Адрес: ____________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
почтовый адрес: ___________________________________________________________
телефон/факс: _________________ электронная почта _________________________
ОГРН __________________ свидетельство серия ____ N ________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
выдано: ___________________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
ИНН ________________________ свидетельство серия ________ N _______________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Сообщаю о прекращении лицензируемого вида деятельности ____________________
___________________________________________________________________________