(в ред. Постановлений Правительства Тверской области от 25.12.2020 N 686-пп, от 09.04.2024 N 129-пп)
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о выплате единовременного пособия
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу выплатить единовременное пособие в связи с:
1) причинением при исполнении обязанностей по охране общественного порядка
тяжкого вреда здоровью, повлекшего значительную стойкую утрату общей
трудоспособности и (или) инвалидность;