Руководителю управления_______________
______________________________________
должность, инициалы, фамилия
______________________________________
______________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
______________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________
______________________________________
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________
______________________________________
паспорт_______________________________
выдан_________________________________
______________________________________
тел. (обязательно)____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в санаторную
организацию (детский санаторий, санаторий для детей с родителями,
санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, в том числе
дневного пребывания, бальнео- и грязелечебницу, имеющую (использующую)
источники минеральных вод и лечебных грязей (нужное подчеркнуть) моему
ребенку ___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения
___________________________________________________________________________
в _____________________________________________________________ 20 ___ года
желаемый сезон и период оздоровления
с заболеванием ____________________________________________________________
наименование заболевания
При извещении меня о наличии путевки (курсовки) обязуюсь предоставить
все требуемые документы.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а)
бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной
выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в
текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась)
путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих
сотрудников, с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях
частичной компенсации ее стоимости.
Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для
проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной
власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм
собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных и персональных данных ребенка.
"___" _____________ 20 ___ года _______________ ________________________
подпись расшифровка подписи
Заявление и пакет документов приняты ____________________________ 20 ___ г.
Регистрационный номер ____________
Подпись должностного лица управления (МФЦ):________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. _______________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления и пакета документов | Подпись должностного лица управления (МФЦ) | |
Заместитель министра социального
развития и семейной политики
Краснодарского края
И.Н.ДОБРОВОЛЬСКАЯ