ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 26.12.2017 N 1423-П)
___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате пособия по уходу за ребенком
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) без сокращений)
___________________________________________________________________________
Статус: _______________________________________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
(указать наименование)
серия ____________________ N _____________ выдан __________________________
дата выдачи ______________________
Сведения о месте жительства (при наличии, указываются на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства):
почтовый индекс ________________________, регион, район, город, иной
населенный пункт
__________________________________________________________________________,
улица _________________________, номер дома ___________, корпус ____,
квартира ____.
Сведения о месте пребывания (при наличии, указываются на основании
документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс _______________________, регион, район, город, иной
населенный пункт
__________________________________________________________________________,
улица ________________________, номер дома ____________, корпус ____,
квартира ____.
Сведения о месте фактического проживания (указываются, если место