ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О СОЦИАЛЬНОМ (СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОМ) ОБСЛУЖИВАНИИ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ НА ДОМУ" (с изменениями на: 26.11.2014)

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
социальной защиты населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Принятие решения
о социальном (социально-медицинском)
обслуживании граждан пожилого возраста и
инвалидов на дому"     

 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

 (в ред. постановления Правительства ЯНАО от 26.11.2014 N 963-П)

     ___________________________________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на ___________ обслуживание на дому

     (вписывается конкретный вид обслуживания:

     социальное или социально-медицинское)

     ___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

     гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

     (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: ____________________________________________
                                                   (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     
     3. Адрес электронной почты: ___________________________________________

     4. Состав семьи:

     1) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     2) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     3) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     4) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     5) ___________________________________________________________________.
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     5.  Прошу  зачислить на социальное (социально-медицинское) обслуживание

     на  дому  на  период  с  ____________  по  ____________  с  предоставлением

     следующих видов услуг согласно гарантированному перечню:

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     6. Причина обращения

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     
     7.  Отказываюсь  от  представления документов о своих доходах и доходах

     членов   моей   семьи.   Согласен   на  заключение  договора  о  социальном

     (социально-медицинском)  обслуживании  на  дому  на  условиях полной оплаты

     гарантированных социальных услуг.

     (нужное подчеркнуть)

     ___________________
     (подпись заявителя)

     8.  С  порядком и условиями оплаты социального (социально-медицинского)

     обслуживания на дому, тарифами на предоставление услуг ознакомлен(а).

     ___________________
     (подпись заявителя)

     9. Настоящее заявление заполнено законным представителем:

     ___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства ____________________________________________________

     (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия ____________

     N ___________ дата выдачи ______________ кем выдан ________________________

     ___________________________________________________________________________

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

     ___________________________________________________________________________

     серия ___________ N _______________ дата выдачи ___________________________

     кем выдан _________________________________________________________________

     Я  согласен(а)  на осуществление обработки моих персональных данных при

     проведении  сверки с данными различных органов государственной власти, иных

     государственных   органов,   органов   местного   самоуправления,  а  также

     юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых  форм  и форм

     собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

     заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дата ___________________                  _________________________________
                                                                               (подпись законного представителя)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________

     ---------------------------------------------------------------------------
     (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________