(в редакции постановления Правительства Вологодской области от 21.08.2017 N 749)
Форма
В Управление информационной политики
Правительства Вологодской области
ЗАЯВКА на специальную аккредитацию журналиста
Просим предоставить специальную аккредитацию при Правительстве
Вологодской области журналисту средства массовой информации для посещения
_______________________________________ (указать наименование мероприятия).
В соответствии с Правилами аккредитации журналистов при Правительстве
Вологодской области представляем следующие сведения:
1. | СВЕДЕНИЯ О РЕДАКЦИИ СРЕДСТВА МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: | |
1.1. | Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы): | |
1.2. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | |
1.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |
1.4. | Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс): | |
1.5. | Телефон: | |
1.6. | Факс: | |
1.7. | Главный редактор: | |
Ф.И.О. (полностью): | ||
телефон: | ||
2. | СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: | |
2.1. | Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации): | |
форма периодического распространения: | ||
название: | ||
2.2. | Территория распространения (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации): | |
2.3. | Территория вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм): | |
2.4. | Периодичность выхода в свет (в эфир): | |
2.5. | Формат, тираж (для периодических печатных изданий): | |
2.6. | Время (сетка) вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм): | |
2.7. | Частотный канал вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм): | |
2.8. | Адрес Интернет-сайта (для сетевых изданий, иных Интернет-изданий): | |
2.9. | Свидетельство о регистрации средства массовой информации: | |
номер свидетельства: | ||
дата выдачи свидетельства: | ||
2.10. | Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм): | |
номер лицензии: | ||
дата выдачи лицензии: | ||
дата окончания действия лицензии: | ||
3. | НАИМЕНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НА КОТОРОЕ АККРЕДИТУЕТСЯ ЖУРНАЛИСТ: | |
4. | СВЕДЕНИЯ ОБ АККРЕДИТУЕМОМ ЖУРНАЛИСТЕ: | |
4.1. | Ф.И.О. (полностью): | |
4.2. | Основание работы журналиста (указать нужное): | |
должность в редакции (для штатного сотрудника): | ||
иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов): | ||
4.3. | Контактные сведения: | |
телефон: | ||
факс: | ||
адрес электронной почты: | ||
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых
документах, подтверждаем.
┌═══‰ Уведомление о результате рассмотрения ┌═════════════════════‰
│ │ заявки направить в электронной форме │ │
└═══… на адрес электронной почты: └═════════════════════…
(при (указать адрес
необходимости электронной почты для
- знак "V") направления
уведомления)
Главный редактор
(указать должность) ___________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. <*>
Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность подписи главного
редактора ______________________________________ удостоверяю <**>.
(инициалы, фамилия главного редактора)
Руководитель организации ___________________ _____________________ <**>
(указать должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. <**>
"__"__________ 20__ года
___________________________________________________________________________
Заполняется аккредитующим органом:
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│Заявка зарегистрирована │ Место для │
│(дата, регистрационный номер): │ регистрационного │
│ │ штампа │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…
--------------------------------
<*> В случае, если главный редактор является руководителем организации.
<**> В случае, если главный редактор не является руководителем
организации.