ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введена постановлением Правительства ЯНАО от 28.04.2017 N 406-П)
Исх. N ______________
от "__" ___________
В департамент природно-ресурсного
регулирования, лесных отношений и
развития нефтегазового комплекса
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности
Сведения о юридическом лице:
полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное
наименование, с указанием организационно-правовой формы:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес местонахождения юридического лица (из Устава с указанием почтового
индекса):
__________________________________________________________________________.
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (в случае, если имеется) _________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _____________________
серия _________ номер ______________________
выдан ____________________________________________________________________.
(когда, кем)
Место жительства индивидуального предпринимателя (по паспорту с указанием
почтового индекса, района): ______________________________________________.
Контактные телефоны, факс, e-mail (в случае, если имеется): _______________
__________________________________________________________________________.
ОГРН: ________________________ Данные документа, подтверждающего внесение
________________________ сведений в Единый государственный реестр: