ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Адрес электронной почты: _______________________________________________
3. Прошу оказать материальную помощь в связи с ____________________________
__________________________________________________________________________.
4. Прошу произвести выплату через кредитную организацию ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в
этой организации)
Дата | Подпись заявителя | |||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
К заявлению прилагаю следующие документы | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
5. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: _____________ серия ______________
N ______________ дата выдачи ______________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия _____________ N _________________ дата выдачи _______________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ______________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия специалиста и подпись | |
-------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия специалиста и подпись | |