(в ред. постановлений Губернатора Волгоградской области от 09.06.2014 N 498, от 27.02.2015 N 157, от 29.05.2020 N 343)
Форма для жителей Волгоградской области
и других граждан Российской Федерации,
иностранных граждан, лиц без гражданства
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
медаль "За заслуги перед
________________________________
Волгоградской областью"
________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ________________ 4. Дата рождения __________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений (ордена, медали,
почетные звания, почетные грамоты, благодарственные письма) ____________