Прошу выдать удостоверение ____________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с Приказом МЧС РФ, Министерства здравоохранения и
социального развития РФ и Минфина РФ от 8 декабря 2006 года N 727/831/165н
"Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам
удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС".
Паспорт заявителя: серия _________ N ________, выдан ______________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,
номер телефона ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, сведения об организации, его выдавшей, __________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего
полномочия представителя, сведения об организации, его выдавшей,
__________________________________________________________________________.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу
удостоверения (выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное
место жительства), обязуюсь письменно известить о них (наименование органа
социальной поддержки населения) ___________________________________________
в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________.
2. __________________________________________________________.
3. __________________________________________________________.
__________________________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя) (представителя заявителя)