ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и
направить документы в МЧС России для оформления удостоверения единого
образца, так как в период _________________________________________________
я проживал(ла) в __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать населенный пункт, край, район, область)
Паспорт заявителя: серия ________ N _______, выдан ____________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,
номер телефона ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, сведения об организации, его выдавшей, __________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего
полномочия представителя, сведения об организации, его выдавшей,
__________________________________________________________________________.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу
удостоверения (выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное
место жительства), обязуюсь письменно известить (наименование органа
социальной поддержки населения) ___________________________________________
в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________.