ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать специальное удостоверение единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС. С ____________________________ (период проживания в зоне) проживал(ла)
в ________________________________________________________________________.
(населенный пункт)
Документы, подтверждающие факт проживания в зоне, подвергшейся
радиоактивному загрязнению, прилагаю.
Паспорт заявителя: серия ________ N _______, выдан ____________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,
номер телефона ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, сведения об организации, его выдавшей, __________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего
полномочия представителя, сведения об организации, его выдавшей,
__________________________________________________________________________.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу
удостоверения (выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное
место жительства), обязуюсь письменно известить (наименование органа
социальной поддержки населения) ___________________________________________
в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________.