ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОФОРМЛЕНИЕ И ВЫДАЧА УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ И КАТАСТРОФ" (с изменениями на: 29.01.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

     ____________________________________________________
     (наименование органа социальной поддержки населения)
     ____________________________________________________
     (Ф.И.О. полностью)
     ___________________________________________________,
     проживающей(его) __________________________________,
     дом. тел. ____________, раб. тел. _________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение ____________________________________________

___________________________________________________________________________

в   соответствии   с   Приказом  МЧС  РФ,  Министерства  здравоохранения  и

социального  развития  РФ  и Минфина РФ от 8 декабря 2006 года N 728/832/166н

     "Об  утверждении  Порядка  и  условий  оформления  и  выдачи  удостоверения

     гражданам,  получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,

     связанные  с  радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы

     или  с  работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы".

Паспорт заявителя: серия ______ N _______, выдан ______________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя: ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________,

почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,

номер телефона ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

наименование,   номер,  серия  и  дата  выдачи  документа,  удостоверяющего

личность, сведения об организации, его выдавшей, __________________________

__________________________________________________________________________,

наименование,   номер,  серия  и  дата  выдачи  документа,  подтверждающего

полномочия   представителя,   сведения   об   организации,  его   выдавшей,

__________________________________________________________________________.

Обо   всех   обстоятельствах,   влияющих   на   оформление   и   выдачу

удостоверения (выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное

место  жительства), обязуюсь письменно известить о них (наименование органа

социальной поддержки населения)____________________________________________

в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________.

2. __________________________________________________________.