Направление на изготовление и (или) установку протезного изделия
N | от " | " | 20 | г. |
Гр.
(Ф.И.О. инвалида)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида
серия | номер | дата выдачи |
выдан
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в
,
(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - Организация))
расположенной по адресу ,
для изготовления, установки (нужное подчеркнуть)
(протезного изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида
N | от " | " | 20 | г. |
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N | от " | " | 20 | г. |