Форма
Специальный талон | ||||||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||||
на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, осуществляющей изготовление и (или) установку протезного изделия
Фамилия | имя | отчество |
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (сопровождающего лица)_______________________________________________________________________
серия | номер | дата выдачи " | " | 20 | г. |
выдан
(наименование организации, выдавшей документ)
Полный маршрут следования
(указываются начальный и конечный пункты маршрута следования и необходимые пункты пересадок)
Станция отправления | |||
(наименование железной дороги) | |||
Станция назначения | |||
(наименование железной дороги) |
СНИЛС
(страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида)
Срок действия талона: с | по | Дата выдачи |
(Ф.И.О. начальника Управления труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа) | (подпись) | М.П. |
Корешок