_____________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения)
_____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
____________________________________________________,
проживающей(его) ___________________________________,
дом. тел. ____________, раб. тел. ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку __________________________________________________
в соответствии с пунктом 15 Положения, утвержденного приказом МЧС РФ от 24
апреля 2000 года N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и
выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".
Паспорт заявителя: серия ______ N ________ выдан ______________________
__________________________________________________________________________.
(когда, кем выдан)
Сведения о представителе заявителя: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,
номер телефона ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, сведения об организации, его выдавшей __________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего
полномочия представителя, сведения об организации, его выдавшей
__________________________________________________________________________.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу справки
(выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное место
жительства), обязуюсь письменно известить о них (наименование органа
социальной поддержки населения) ___________________________________________
в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.