ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение ____________________________________________
в соответствии с Приказом МЧС РФ от 24 апреля 2000 года N 229 "Об утверждении
Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча".
Паспорт заявителя: серия ______ N ________ выдан ______________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,
номер телефона ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, сведения об организации, его выдавшей ___________________________
__________________________________________________________________________,
наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего
полномочия представителя, сведения об организации, его выдавшей __________.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу
удостоверения (выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное
место жительства), обязуюсь письменно известить о них (наименование органа
социальной поддержки населения) ___________________________________________
в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
__________________________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя) (представителя заявителя)
--------------------------------------------------------------------------