Форма заявления о выдаче согласия
Министру дорожной деятельности Воронежской области ___________________________________ (Ф.И.О. министра) _________________________________________________________ (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу Вас выдать согласие на капитальный ремонт, ремонт (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________, (указать тип пересечения или примыкания и наименование автомобильной дороги) расположенного на км _______ + _______ (право, лево) автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения _________________________________________________________________________, (указать наименование автомобильной дороги) проходящей по территории _________________________________________________. (указать наименование муниципального района) Работы по капитальному ремонту, ремонту пересечения, примыкания (ненужное зачеркнуть) будут осуществляться в следующем порядке и в следующих объемах: _________________________________________________________________________ (указывается последовательность проведения каждого вида работ и их объем) | |
Приложение: - доверенность на право представления интересов заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) на ___ л. в 1 экз.; - иные документы. | |
Подпись заявителя Дата | |