(введено приказом ДСЗ Воронежской области от 25.05.2015 N 1066/ОД)
Директору КУ ВО "УСЗН _____________________ района (города)" Воронежской области
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ______________________________________________
5. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________