(в ред. постановления администрации Ненецкого автономного округа от 19.06.2024 N 149-п)
В государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
(наименование учреждения)
Заявление о предоставлении единовременной компенсации
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Актовая запись о рождении (указывается для свидетельства о рождении): номер, дата, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения | |||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное
подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;
наименование, ИНН, ОГРН организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________