(в ред. постановления администрации Ненецкого автономного округа от 20.01.2014 N 5-п)
Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
_____________________________________
(инициалы, фамилия)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ______________________
_____________________________________
паспорт: серия _______ номер ________
_____________________________________
(кем и когда выдан)
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ
СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ
В соответствии со статьей 4.1 закона Ненецкого автономного округа
от 03.10.2012 N 63-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
инвалидов в Ненецком автономном округе" прошу предоставить ежемесячную
компенсационную социальную выплату мне
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в сумме ____________ рублей. Ежемесячную компенсационную социальную выплату
прошу _____________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной
почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или
наименование организации федеральной почтовой связи)