Я ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ________________ года, место рождения _______________________
___________________________________________________________________________
(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность, - _______________, серия _______________
(вид документа)
номер _____________________, выдан ________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"___"_____________ _____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по
адресу: ___________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту жительства)
отказываюсь от предоставления мне меры государственной поддержки в
натуральной форме - в виде строительства жилого помещения, предусмотренной
Законом Краснодарского края от 5 сентября 2012 года N 2577-КЗ "О мерах
государственной поддержки по обеспечению жильем граждан Российской
Федерации, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной наводнением на территории муниципального образования Туапсинский
район Краснодарского края 22 августа 2012 года".
______________________________ ___________________ ________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Министр гражданской обороны,
чрезвычайных ситуаций и региональной
безопасности Краснодарского края
Б.Т.Глебов