(полное наименование организации - заявителя)
ИНН __________________________ Р/счет организации _________________
Наименование банка ________________________________________________
БИК _____________________ Кор./счет ________________________________
Коды видов деятельности организации по ОКВЭД ______________________
Юридический адрес ________________________________________________
Телефоны _________________________________ Факс __________________
Цель кредита по договору ___________________________________________
Кредитный договор N ______________ от _______________ в ____________
Сумма полученного кредита, тыс. руб. | Остаток задолженности, исходя из которой начисляются проценты, тыс. руб. * | Период расчета процентов | Процентная | Сумма уплаченных процентов по кредитному договору, тыс. руб. | Ставка рефинансирования | Сумма субсидии, |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
* Без учета просроченной ссудной задолженности.
Руководитель организации (уполномоченное лицо) ___________________/_____________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________/_____________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата ____________________