к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению охранных
обязательств собственников и пользователей
объектов культурного наследия федерального
и регионального значения, выявленных
объектов культурного наследия
_________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя или наименование юридического лица)
Документ , удостоверяющий личность (для
физических лиц)________________________________
серия ________________ N __________________
_________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес регистрации по месту жительства или
по месту пребывания_______________________
_________________________________________
юридический адрес (для юридических лиц)
_______________________________________
ОГРН __________________________________
ИНН ___________________________________
В лице представителя (в случае представительства)
_______________________________________,
(Фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
действующего на основании _______________
________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
________________________________________
представителя)
Контактный телефон ______________________
E-mail (при наличии) ___________________________
Заявление