Охранное обязательство составляется в 4 экземплярах: два из них находятся в делах "Госоргана", третий остается у "Собственника"/"Пользователя", 4-й экземпляр передается собственнику для государственной регистрации обременения права.
Юридические адреса:
"Госорган": 664025 г.Иркутск, ул. 5-й Армии, 2
"Собственник"/"Пользователь": ______________________________________
Приложение:
1. Акт технического состояния памятника от ______________________ г.
2. Опись предметов охраны объекта культурного наследия (в объеме испрашиваемых помещений).
ПОДПИСИ:
"Собственник"/"Пользователь" ______________ _________________
"Госорган":
Служба по охране объектов культурного
наследия Иркутской области
Руководитель службы ______________ _________________