ПОДПИСНОЙ ЛИСТ <1> в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Волгоградской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Волгоградской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Волгоградской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы
проведения голосования по отзыву Губернатора Волгоградской
области __________________________________________________________________.
<2>
(фамилия, имя, отчество Губернатора Волгоградской области)
N пп | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места <3> жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
<3>
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства , серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы _________________________.
(фамилия, имя, отчество,
подпись и дата ее
внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Волгоградской
области N ___________________________
Примечание:
<1> Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и
должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.