Форма
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
"___"_________20__ г.
Комиссия в составе:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя
территориального органа опеки и попечительства, должность)
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя органа
местного самоуправления, должность)
обследовала жилищно-бытовые условия _______________________________________
(фамилия, имя,
__________________________________________________________________________,
отчество (последнее - при наличии) нанимателя)
являющегося нанимателем жилого помещения по договору найма
специализированного жилого помещения по адресу: ___________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________________.
индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
1. Характеристика жилого помещения: ___________________________________
(жилой дом, многоквартирный жилой дом;
__________________________________________________________________________.
комната, квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный,
панельный, деревянный; наличие благоустройства: отопление, водоснабжение,
канализация, электричество; общая площадь жилого помещения)
2. Граждане, проживающие в данном жилом помещении: ____________________
___________________________________________________________________________