(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 09.04.2020 N 167)
АКТ проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок, оставшийся без попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, распоряжения им Дата проверки "___" ____________________ 20__ г. Нами: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество специалистов, проводящих обследование) проведена плановая (внеплановая) проверка жилого помещения __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) находящегося в учреждении, приемной семье, под опекой (попечительством) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (наименование учреждения, Ф.И.О. приемного родителя, опекуна (попечителя) являющегося собственником, нанимателем, членом семьи нанимателя (нужное подчеркнуть) жилого помещения по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (полный адрес) Основание проведения проверки жилого помещения: ____________________________ __________________________________________________________________________ (реквизиты решения о проведении проверки) Проверка проведена в присутствии ___________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лиц, проживающих в жилом помещении, законного представителя ребенка) Проверкой установлено: Нанимателем жилого помещения является: _____________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. нанимателя) на основании ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (договор социального найма (ордер)) В договор социального найма (ордер) в качестве членов семьи нанимателя включены: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. членов семьи, степень родства) Собственником (собственниками) жилого помещения является (являются): __________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. собственника (собственников), указать доли (при долевой собственности)) на основании ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (реквизиты договора купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого помещения в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство и т.д.) Характеристика жилого помещения: 1. Техническая характеристика жилого помещения: ______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната, квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; состояние: удовлетворительное, неудовлетворительное; комнаты сухие, светлые, проходные и проч.) Жилое помещение расположено на ___ этаже ___-этажного дома, общей площадью ____ кв. м, жилой площадью ____ кв. м, состоит из ___ комнат. Благоустройство жилого помещения: __________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (водопровод, канализация, отопление, ванна, телефон и т.д., систематически ли производится текущий ремонт, кем и когда был произведен последний ремонт жилого помещения) 2. Санитарно-техническое состояние жилого помещения: __________________________________________________________________________ (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) 3. Сведения об оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, телефон; об оплате за наем, аренду (в случае если жилое помещение сдано внаем, аренду), об оплате налога на имущество: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты (при ее наличии)) В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически): |
N п/п | Ф.И.О., год рождения | Род занятий | Степень родства | Дата, с которой проживает в жилом помещении | Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Дополнительные сведения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение комиссии: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Рекомендации: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Подписи членов комиссии: | ||
______________________ (должность) | ________________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) |
Подписи лиц, проживающих в жилом помещении: | ||
______________________ (дата) | ________________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) |