ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫПЛАТА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ И ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ КОМПЕНСАЦИЙ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ" (с изменениями на: 23.07.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Выплата государственных
единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении
поствакцинальных осложнений"

(в ред. постановлений Правительства ЯНАО от 22.07.2014 N 562-П,
от 23.07.2018 N 770-П)

     ___________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате компенсации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

2. Контактный телефон:________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ________________________.

3.   Прошу   назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  в  связи  с

возникновением поствакцинального осложнения.

4. Прошу доставлять установленную денежную выплату через:

организацию федеральной почтовой связи ____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию _____________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной

___________________________________________________________________________

организации, номер счета в этой организации)