(в ред. постановлений Правительства ЯНАО от 22.07.2014 N 562-П,
от 23.07.2018 N 770-П)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате пособия
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Контактный телефон: _________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): __________________________.
3. Прошу назначить государственное единовременное пособие в связи с
возникновением поствакцинального осложнения.
4. Прошу произвести выплату государственного единовременного пособия
через:
организацию федеральной почтовой связи ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию _____________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной
___________________________________________________________________________
организации, номер счета в этой организации)