Наименование УСЗН
РЕШЕНИЕ N __
об отказе в назначении меры социальной поддержки
_____________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
Дата: _______
В соответствии с ___________________________________ отказать в назначении
(Наименование нормативного правового акта)
меры социальной поддержки: ________________________________________________
_______________
(Наименование меры социальной поддержки)
Гражданину(ке): ___________________________ (ФИО заявителя)
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя: серия ____ N ______
Адрес регистрации: ____________________________________________
Адрес временной регистрации: __________________________________
Адрес проживания: ____________________________________________
на: _____________________________ (ФИО и дата рождения субъекта назначения)
Причина отказа:
___________________________________________________________________________
_____________
Начальник УСЗН / Директор КЦСОН ___________
М.П. Специалист ______________________