N | Заявитель |
1 | Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица |
2 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОГРН, ОКПО |
3 | Ад рес постоянного места жительства или преимущественного пребывания |
4 | Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
5 | Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата) |
Результат выполнения государственной услуги прошу направить________________________________________________
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа (указывается адрес отправки)
Приложение: на | л. в 1 экз. |
(дата направления запроса) | (подпись заявителя или его уполномоченного представителя) |