АКТ N _____ оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования
"__" __________ 20__ г. __________________________
(населенный пункт)
Наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. заявителя ___________
___________________________________________________________________________
Наименование районной (городской) инспекции службы по надзору за
техническим состоянием самоходных машин и других видов техники
Ямало-Ненецкого автономного округа ________________________________________
Должностное лицо, проводившее оценку технического состояния и
определение остаточного ресурса машины (оборудования)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Результаты оценки технического состояния и определения остаточного
ресурса машин и оборудования
N п/п | Наименование, марка машины и оборудования | Год выпуска | Заводской или инвентарный номер | Мощность (кВт) | Наименование и марка диагностического оборудования, показатели приборов | Выявленные нарушения технического состояния машины (оборудования) | Остаточный ресурс в % от моторесурса новой машины |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Государственный инженер-инспектор __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
При осмотре присутствовали:
Владелец машин и (или) оборудования __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Доверенное лицо __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Другие заинтересованные лица __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)