ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О СТАЦИОНАРНОМ СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ" (с изменениями на: 26.11.2014)

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
социальной защиты населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Принятие решения о
стационарном социальном обслуживании граждан
пожилого возраста и инвалидов в учреждениях
социального обслуживания населения"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановления Правительства ЯНАО
от 26.11.2014 N 963-П)

     ___________________________________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на стационарное социальное обслуживание

     ___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

     гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
      (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: ____________________________________________
                                                        (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     3. Адрес электронной почты: ___________________________________________

     4. Состав семьи:

     1) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     2) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     3) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     4) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     5) ___________________________________________________________________.
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     5. Прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание на  период с

     ___________ по _____________ в ____________________________________________
     (наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

     с предоставлением следующих видов услуг:

     5.1. Согласно гарантированному перечню:

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     5.2. Согласно дополнительному перечню:

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     6. Причина обращения

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     
     "___" __________ 20__ г.                            _______________________
                                                                                         (подпись заявителя)

     7.  Отказываюсь  от  представления документов о своих доходах. Согласен
     на  заключение  договора о стационарном социальном обслуживании на условиях
     полной оплаты гарантированных социальных услуг.

     (нужное подчеркнуть)

     ___________________
      (подпись заявителя)

     8.   С   порядком   и   условиями   оплаты   стационарного  социального
     обслуживания, тарифами на предоставление услуг ознакомлен(а).

     ___________________
     (подпись заявителя)

     9. Настоящее заявление заполнено законным представителем:

     ___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства ____________________________________________________
                                                         (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия ____________
     N _____________ дата выдачи ______________ кем выдан ______________________
     ___________________________________________________________________________

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
     ___________________________________________________________________________
     серия ___________ N ______________ дата выдачи ____________________________
     кем выдан _________________________________________________________________

     Я  согласен(а)  на осуществление обработки моих персональных данных при
     проведении  сверки с данными различных органов государственной власти, иных
     государственных   органов,   органов   местного   самоуправления,  а  также
     юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых  форм  и форм
     собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным
     заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дата ___________________                  _________________________________
                                                                                  (подпись законного представителя)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________

     ---------------------------------------------------------------------------
          (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________