СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ
1. Оплата медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - средства ОМС), осуществляется по законченному случаю оказания медицинской помощи.
2. Законченный случай оказания медицинской помощи - это объем медицинской помощи, ограниченный временным интервалом, в результате оказания которого достигнут планируемый результат обращения гражданина в медицинскую организацию Ставропольского края.
3. Законченный случай оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе стоматологической помощи, - это медицинская помощь, включая посещения, лабораторно-инструментальные исследования, осмотры врачей различных специальностей, манипуляции, выполняемые врачом и средним медицинским персоналом, оказанная пациенту по основному и сопутствующему заболеванию при обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение или другую медицинскую организацию Ставропольского края для получения амбулаторной медицинской помощи в объеме, определенном стандартами медицинской помощи.
4. Законченный случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара - это медицинская помощь, включая лабораторно-инструментальные исследования, осмотры врачей различных специальностей, манипуляции, выполняемые врачом и средним медицинским персоналом, оперативные вмешательства, анестезиологические и реанимационные пособия, оказанная пациенту в зависимости от его состояния по основному и сопутствующему заболеванию от момента поступления в больничное учреждение или другую медицинскую организацию Ставропольского края (начала лечения) пациента до его выбытия (окончания лечения) в объеме, определенном стандартами медицинской помощи.
5. Законченный случай оказания скорой медицинской помощи - это медицинская помощь, включая лабораторно-инструментальные исследования, осмотры врачей различный специальностей, манипуляции, выполняемые врачом и средним медицинским персоналом, оперативные вмешательства, анестезиологические и реанимационные пособия, оказанная пациенту в экстренной или неотложной форме подразделением скорой медицинской помощи вне медицинской организации Ставропольского края, в объеме, необходимом для купирования состояния, требующего срочного медицинского вмешательства, или до доставки пациента в больничное учреждение или другую медицинскую организацию Ставропольского края.
6. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС, рассчитываются на единицу объема медицинской помощи (1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за пролеченного больного на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленных к медицинской организации Ставропольского края застрахованных лиц (далее - подушевой норматив финансирования).
Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС, дифференцируются по видам и условиям оказания медицинской помощи, по профилям врачебных специальностей, методам лечения, цели обращения за медицинской помощью, а также в зависимости от возраста пациента с учетом уровня оказания медицинской помощи и ее затратоемкости.
7. С учетом особенностей организации оказания медицинской помощи в медицинском учреждении или другой медицинской организации Ставропольского края могут применяться тарифы на оплату медицинских услуг по следующим видам медицинских услуг:
диализ;
исследование методами компьютерной томографии;
исследование методами магнитно-резонансной томографии;
исследование методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции;
исследование методами радиоизотопной диагностики;
сложные диагностические услуги.
Оплата вышеуказанных медицинских услуг за счет средств ОМС производится дополнительно к оплате по тарифу на оплату единицы объема медицинской помощи или за пролеченного больного в случае, если данные медицинские услуги не включены в тариф 1 посещения, 1 обращения, 1 вызова скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу заболеваний), за выполнение стандарта медицинской помощи, которым определяется стоимостное выражение стандартизированной технологии оказания медицинской помощи, основанной на утвержденном стандарте медицинской помощи (далее - СМП).
8. Оплата медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях амбулаторно-поликлиническими учреждениями или другими медицинскими организациями Ставропольского края, осуществляется за 1 посещение, 1 обращение, оплата стоматологической помощи - за 1 медицинскую услугу.
Оплата медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях подразделениями амбулаторно-поликлинических учреждений или других медицинских организаций Ставропольского края, расположенных в образовательных учреждениях, осуществляется по подушевому нормативу финансирования.
9. Оплата медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров всех типов амбулаторно-поликлиническими учреждениями, больничными учреждениями, другими медицинскими организациями Ставропольского края или их соответствующими структурными подразделениями, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, или за выполнение СМП.
10. Оплата медицинской помощи, предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров больничными учреждениями или другими медицинскими организациями Ставропольского края, или их соответствующими структурными подразделениями, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, или за выполнение СМП.
11. Оплата медицинской помощи, предоставляемой в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, в случае недостижения результата обращения за медицинской помощью, в том числе в связи со смертью пациента или выпиской по независящим от медицинской организации Ставропольского края причинам, осуществляется за фактическое количество дней лечения пропорционально стоимости законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, или СМП.
12. Оплата скорой медицинской помощи, предоставляемой вне медицинской организации Ставропольского края по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации, осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за 1 вызов.
13. Оплата экстренной и неотложной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях больничными учреждениями или другими медицинскими организациями Ставропольского края, или их соответствующими структурными подразделениями, подразделениями скорой медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях персоналом больничных учреждений или других медицинских организаций Ставропольского края, или их соответствующих структурных подразделений, для определения показаний к госпитализации пациента осуществляется за 1 посещение.
14. В стоимость 1 посещения, 1 обращения, 1 вызова скорой медицинской помощи, случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, медицинской услуги, в СМП и в подушевой норматив финансирования включаются расходы по оплате оперативного вмешательства, лабораторно-инструментальных исследований, осмотров врачей различных специальностей, манипуляций, выполняемых врачами и средним медицинским персоналом, работы персонала, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, и иные компенсируемые согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее - Территориальная программа) средствами ОМС затраты, связанные с оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
При формировании тарифов на оплату медицинской помощи учитывается оплата медицинских услуг согласно пункту 7 настоящего Приложения к Территориальной программе.
15. Формирование компенсируемых средствами ОМС затрат в тарифах на оплату медицинской помощи, порядок и условия применения тарифов на оплату медицинской помощи, их дифференциации устанавливаются соглашением между министерством здравоохранения Ставропольского края, Ставропольским краевым фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включены в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (далее - тарифное соглашение).
Для обоснования размера тарифа на оплату стоматологической помощи тарифным соглашением устанавливается перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для ее оказания.
В целях стимулирования медицинских организаций Ставропольского края к совершенствованию применяемых технологий, оптимизации потока пациентов и регулирования уровня госпитализации, обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи, а также для устранения дефектов в организации оказания медицинской помощи может применяться управленческая дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи.