Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае" (с изменениями на 8 апреля 2020 года)

Приложение 2
к административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на
учет и направление на лечение
бесплодия с применением
вспомогательных репродуктивных
технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования
в Ставропольском крае"
(в ред. приказа министерства здравоохранения
Ставропольского края от 08.04.2020 N 01-05/306)

ВЫПИСКА-НАПРАВЛЕНИЕ на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

Наименование учреждения, адрес

Дата "_____" ____________________ 200__ г.

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Паспорт серия _____________________________N ____________________

____________________________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество супруга __________________________________

5. Адрес ___________________________________________________________

6. Телефон__________________________________________________________

7. Профессия, должность_____________________________________________

8. Данные анамнеза:_________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Диагноз _________________________________________________________