(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 16.02.2021 N 22)
______________________________________
(наименование аптечной организации)
_________________________________________________
(адрес, телефон)
ОТЧЕТ
о сумме недополученных доходов по реализованным
лекарственным средствам за период
с "___"__________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.
NN пп | Фамилия, имя, отчество получателя субсидии | Категория получателя субсидии | Наименование отпущенных лекарственных средств | Кол-во (ед.) | Цена единицы (руб.) | Стоимость лекарственных средств с учетом предоставленной меры социальной поддержки (руб.) | Подлежит возмещению (руб.) (гр. 5 х гр. 6 - гр. 7) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
ИТОГО | |||||||
Руководитель _________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"_____" _____________ 20__ г.
М.П.
Главный бухгалтер _________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"_____" _____________ 20__ г.