(Форма)
В Государственное казенное учреждение
Республики Хакасия "Управление
социальной поддержки населения
____________________________________"
(наименование города (района)
____________________________________,
(ФИО полностью)
проживающего(ей) по адресу __________
(индекс)
_____________________________________
(полный адрес)
паспорт: серия _______ номер ________
когда выдан _________________________
кем выдан ___________________________
контактный телефон __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку в санаторно-курортную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
на ____ заезд с _________ по _________ для моего ребенка __________________
________________________________________, __________________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
учащегося __________ класса ________________________________________ школы.
__________________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта заявителя.
2. Копия свидетельства о рождении, паспорта ребенка (нужное подчеркнуть).
3. Справка о необходимости санаторно-курортного лечения.
4. _______________________________________________________________________.
Правильность предоставленных заявителем сведений на основании подлинных
документов подтверждаю.
Специалист: _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста, должность)
__________________ _____________________________
(дата) (подпись специалиста)