Уполномоченный орган: Получатель:
Наименование: Наименование:
Адрес: Адрес:
Телефон/факс: Телефон/факс:
ИНН/КПП ИНН/КПП
Банк: Банк:
Лицевой счет: Лицевой счет:
Расчетный счет: Расчетный счет:
Корреспондентский счет: Корреспондентский счет:
БИК: БИК:
Наименование должности Наименование должности
руководителя уполномоченного лица
Уполномоченного органа Получателя
_________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. М.П.