Департамент: Муниципальный район:
Адрес: Адрес:
Телефон/факс: Телефон/факс:
ИНН/КПП: ИНН/КПП:
Наименование: Наименование:
Банк: Банк:
БИК: БИК:
Расчетный счет: Расчетный счет:
ОКПО ОКПО
ОКТМО ОКТМО
ОКВЭД ОКВЭД
ОГРН ОГРН
Код дохода
_____________________________ _____________________________
(наименование должности, (наименование должности,
Ф.И.О. уполномоченного лица Ф.И.О. уполномоченного лица
Департамента) Муниципального образования)
____________ ______________ ____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.