от "___" _____________ 20___ г.
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий (ая) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Контактный номер телефона _____________________________________
ПАСПОРТ (документ его заменяющий) | Серия | Номер | ||
Дата выдачи | Кем выдан |
1. Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
N | Наименование выплаты | Нужное отметить |
1 | Ежемесячную денежную выплату на жилищно-коммунальные услуги | |
2 | Ежемесячную денежную выплату на бесплатное питание (обеды) | |
3 | Ежемесячное пособие на ребенка | |
4 | Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет | |
5 | Единовременное пособие при рождении ребенка | |
6 | Ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего по призыву | |
7 | Единовременное пособие беременной жене военнослужащего по призыву | |
8 | Пособие по беременности и родам для женщин, уволенных в связи с ликвидацией организаций | |
9 | Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медучреждениях в ранние сроки беременности для женщин, уволенных в связи с ликвидацией организаций |
Представляю следующие документы (справки):
N | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
2. Назначенные выплаты перечислять:
на счет N _________________________ отделение _________________________
Банк __________________________________________________________________
Почтовое отделение ____________________________________________________
3. Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений, а
также подлинность документов, в которых они содержаться. С положением об
обязанности своевременного извещения об изменении условий, влияющих на
выплату мер социальной поддержки ознакомлен: __________________________.
(ФИО и подпись заявителя)
4. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие на обработку, в том числе
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем