(Форма заявления о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения)
Директору департамента природных
ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области
__________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести государственную экспертизу запасов полезных ископаемых запасов, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения) ___________________________________________________________
(вид полезного ископаемого)
по месторождению, участку недр ____________________________________
(наименование)
К заявке прилагаются:
______________________________________________________________________
(указать название геологического отчета, материалов)
________________________________________________________________
Наименование предприятия, отдельной производственной территории: ______________________________________________________________________
Юридический адрес: _______________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________________
Телефон: ________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
_________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) ______________
ОКВЭД ____________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________
________________________ _______________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Фамилия, имя, отчество
исполнителя