из реестра лицензий на __________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
______________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, о котором запрашиваются сведения)
Наименование лицензирующего органа |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
Идентификационный номер нал огоплательщика |
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
Номер и дата регистрации лицензии |
Наименование лицензирующего органа |
Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии |
Номер лицензии |
Даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате |
Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи) |
Основание и дата прекращения действия лицензии |
Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок |
Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов |
Основания и даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений |
Основания и даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений |
Руководитель администрации
Особой экономической зоны