ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
Лицензиат
_____________________________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование, и организационно-
_____________________________________________________________________________________________
правовая форма юридического лица, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОГРН _______________________________________________________________________
(указать номер и данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридической лице в ЕГРЮЛ/
____________________________________________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН_________________________________________________________________________
(указать номер и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
_____________________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуальных предпринимателей): _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
просит переоформить лицензию, выданную для осуществления:
_____________________________________________________________________________