(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 26.03.2015 N 30-мпр, от 31.01.2019 N 53-20/19-мпр)
___________________________________________________________________________
Областное государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения по"
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя
___________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП